為何你總是重蹈覆轍？深入拆解「瑞士起司模式」，3步教你洞悉系統風險，建立終極防禦網

明明已下定決心減重，為何總是半途而廢？用心規劃的專案，為何最終還是脫軌延誤？我們習慣將失敗歸咎於意志力不足或一時疏忽，但真相往往更為複雜。真正的災難，源於多個看似無關的系統漏洞，在不幸的瞬間連成一線，最終擊穿所有防線。

這正是「瑞士起司模式」（Swiss Cheese Model）試圖揭示的核心概念。這個源自航空、醫療等高風險行業的強大安全思維模型，主張失敗並非單點錯誤造成，而是系統性缺陷的結果。本文將為你深入拆解此模型，透過真實案例，並提供一套簡單實用的三步指南，教你如何洞悉潛藏於工作與生活中的系統風險，從此告別重蹈覆轍的循環，為自己建立一套堅不可摧的終極防禦網。

什麼是瑞士起司模式？一次看懂系統性風險的核心概念

談到「瑞士乳酪模式」，你可能會先想起香濃美味的食物，但其實它是一個用來解釋為何重大失誤會一再發生的重要風險管理概念。這個模型讓我們明白，很多時候問題的根源，並非單純因為某個人犯錯，而是一連串系統性的弱點剛好連成一線的結果。

模型起源與核心思想

概念源起：James Reason 的系統安全理論

這個概念最早由英國認知心理學家 James Reason 在1990年提出。他專門研究人為失誤與組織安全，希望找出一個框架，幫助人們理解複雜系統（例如醫院、航空公司）中，災難性事故是如何一步步醞釀而成的。這個模型，也常被稱為瑞士起司模型或瑞士奶酪模型，自此成為風險管理領域的經典理論。

思維轉變：從追究「個人失誤」到審視「系統缺陷」

傳統上，每當有意外發生，我們習慣先問「是誰犯錯了？」。這種思維往往只停留在追究前線人員的責任。但是，瑞士乳酪模式引導我們轉變視角，去問一個更深層次的問題：「是哪個環節出了問題，才讓這個錯誤有機會發生，並且造成了災難？」它認為，個人的失誤往往只是結果，真正的原因是背後早已存在的系統缺陷。

視覺化拆解：瑞士起司模型的四大構成元素

這個模型最巧妙的地方，就是用大家都很熟悉的瑞士起司來做比喻，將抽象的風險概念變得非常具體。現在，就讓我們一起拆解這個模型的四個核心元素。

防禦層（起司片）：技術、流程與人員構成的安全屏障

想像一下，在一個系統中，為了防止意外發生，我們設立了很多道防線。每一道防線，都像一片厚實的瑞士起司。這些防線可以是具體的技術設備（例如防火警報器）、標準作業流程（例如手術前的檢查清單），也可以是訓練有素的人員（例如經驗豐富的機師）。它們共同構成一個多層次的安全屏障。

潛在漏洞（起司孔）：系統中固有的主動與潛在失效

現實中沒有任何一道防線是完美無瑕的，每一片起司上，都天生存在一些大小不一的孔洞。這些孔洞，就代表防禦層中潛在的弱點或缺陷。這些弱點分為兩類：一種是「主動失效」，指前線人員的直接失誤，例如護士給錯藥；另一種是「潛在失效」，指隱藏在系統背後的問題，例如醫院人手長期不足、設備老舊、或管理制度不完善。這些潛在失效就像系統中的未爆彈，平時不易察覺，但危害更大。

危害穿透：當多層漏洞連成一線的瞬間

在大部分時間裡，即使某一片起司的孔洞被「危害」穿過，後面的另一片起司通常也能把它擋下來，因為孔洞的位置不同。意外因此不會發生。但是，在極少數的情況下，所有起司片上的孔洞，會在某個特定的時間點剛好對齊，形成一條筆直的通道。這時，危害就能暢通無阻地穿過所有防禦層。

事故發生：系統防禦失效導致的最終結果

當危害成功穿透所有防禦層之後，一個本來可以避免的意外或災難就正式發生了。這個最終的結果，並非單一原因造成，而是系統中多個看似無關的漏洞（起司孔）環環相扣、累積而成的必然結果。所以，這個模型的核心啟示是，防止問題發生的關鍵，在於持續檢視並修補每一片起司上的孔洞，盡力避免它們有連成一線的機會。

為何需要瑞士起司模式？從高風險行業到日常生活的應用價值

理解瑞士乳酪模式的構成後，你可能會覺得這是一個專門用來分析重大災難的理論，但它的真正價值，遠遠不止於此。這個模型最核心的貢獻，是提供了一套強大的思維框架，幫助我們從「事後追究」的慣性中跳脫出來，轉向「事前預防」的系統性佈局。無論是管理一個龐大組織，還是規劃個人的人生目標，這套思維都同樣適用。

跨領域應用：從「事後分析」走向「事前預防」

傳統的失誤檢討，往往習慣於尋找犯錯的「那個人」，然後給予懲罰，期望問題不再發生。然而，瑞士奶酪模型告訴我們，單一的個人失誤，通常只是系統性問題的最終體現。它的精髓在於，促使我們不再僅僅質問「誰犯了錯？」，而是更有建設性地去探問「系統中存在哪些潛在漏洞，才讓錯誤有機會發生？」這種視角的轉變，是從被動補救邁向主動防禦的關鍵一步。

傳統應用：航空、醫療、核能等高風險領域的安全審查

在那些不容有失的高風險行業，瑞士起司模型的應用早已是基本準則。例如在航空業，從飛行員的嚴格訓練、詳盡的飛行前檢查清單、航空交通管制系統，到飛機的定期維護，每一項都是一道防禦層（起司片）。安全審查的目的，就是持續找出每一層防禦中可能存在的漏洞，例如人員疲勞、溝通誤解或機械零件的潛在缺陷，並且確保這些漏洞不會同時對齊。同樣地，在醫療領域，從手術前的多次核對、藥物處方的雙重審核，到院內感染的控制流程，都是為了建立多層次的防禦，防止單一疏忽演變成致命的醫療事故。

現代延伸：專案管理、資訊安全與企業營運的風險管理

這個模型的智慧，也早已延伸至現代企業管理。在專案管理中，一個專案的延誤或失敗，很少是單一原因造成。它可能是需求不明確（第一層漏洞）、資源分配不足（第二層漏洞）、團隊溝通不暢（第三層漏洞）以及突發技術困難（第四層漏洞）一連串問題的疊加。優秀的專案經理會運用類似瑞士起司的思維，預先在各個環節設立檢查點與備用方案。在資訊安全領域，防火牆、防毒軟件、員工教育訓練和權限管理，就是保護數據安全的四片起司。一次嚴重的數據洩露，往往是攻擊者巧妙地穿過了所有防禦層的漏洞，才得以發生。

個人生活應用：提升決策品質與目標達成率

這個強大的思維框架，不僅適用於大型組織，更能直接應用於我們每個人的生活中，幫助我們洞悉為何總在重複同樣的失敗，從而提升達成目標的機率。當我們將個人目標的實踐過程，看作一個需要層層防禦的系統時，許多問題便迎刃而解。

分析個人目標失敗原因（例如：減重、學習、儲蓄）

讓我們以一個常見的目標「減重失敗」為例，看看如何用瑞士起司模型分析。你的防禦層可能包括：健康的飲食計劃、固定的運動時間、尋求朋友支持以及強大的意志力。但每一層都有漏洞：飲食計劃過於嚴苛難以持續；運動時間常被加班或天氣打亂；朋友聚會總是充滿美食誘惑；而壓力大時，意志力就容易崩潰。當某天你工作壓力巨大（意志力漏洞），又剛好下雨不能跑步（運動漏洞），這時朋友約你吃自助餐（支持漏洞），那個不切實際的飲食計劃（計劃漏洞）自然就被拋諸腦後。失敗，正是這些漏洞連成一線的結果。

檢視個人財務規劃中的防禦漏洞與風險

個人財務規劃更是如此。你可以把你的財務安全系統看作由幾片起司構成：第一片是穩定的工作收入，第二片是足夠的緊急預備金，第三片是醫療與意外保險，第四片是多元化的投資組合。每一片都有潛在漏洞：工作可能隨時不保、預備金可能不足以應付六個月的開銷、保險的保障範圍有缺口、投資過度集中於高風險產品。一場財務危機的發生，往往不是單一事件，而是當你突然失業（收入層漏洞），同時市場大跌（投資層漏洞），又不巧家人需要一筆龐大的醫療開支，而你的保險無法完全覆蓋且預備金迅速耗盡（保險與預備金漏洞）。透過這套模型檢視，你就能更清晰地看到自己的財務防禦網何處需要加固。

透過真實案例，深入理解瑞士乳酪模式的實際運作

紙上談兵總覺抽象，要真正掌握瑞士乳酪模式的精髓，最好的方法就是透過真實案例來理解。這個風險分析模型不只是理論，更是拆解複雜事故的實用工具。從轟動全球的災難到我們日常工作中的小差錯，背後都可能隱藏著瑞士起司模型的軌跡。接下來，我們將一起看看，這些「起司孔」是如何在不同情境下連成一線的。

經典事故分析：從重大災難中學習系統性教訓

許多重大的災難，事後深入調查，都發現並非由單一原因造成。它們是系統性風險的極致體現，也是學習教訓的最沉重課堂。

航空安全：拆解空難背後的多重失誤鏈

航空業是應用瑞士奶酪模型最徹底的領域之一。以2002年德國烏伯林根空難為例，這宗悲劇完美展示了多層防禦如何同時失效。

第一層防禦是航空管制中心的硬體系統。當時，主要的雷達系統正在維修，電話線路也出現故障，這便是防禦層上已存在的「漏洞」。

第二層防禦是人員配置與流程。當時空管中心只有一名空管員值班，他需要同時兼顧兩個工作席位，壓力極大。這是人力資源與工作流程上的「漏洞」。

第三層防禦是機載防撞系統（TCAS）與空管員指令的優先級。兩架飛機的TCAS都發出了避撞指令，建議一架爬升，另一架下降。但空管員卻發出了與其中一架飛機TCAS相反的指令。飛行員在緊急關頭選擇聽從人的指令，而非系統的指令，這是訓練與應急預案上的「漏洞」。

當晚，空管中心系統故障、人手不足、指令衝突這幾個看似獨立的「孔洞」不幸對齊，最終導致兩架飛機在空中相撞，造成了無可挽回的悲劇。

醫療事故：檢視醫療流程中的潛在致命漏洞

醫療體系同樣是一個複雜的多層防禦系統。一個看似簡單的給藥錯誤，背後也可能是一連串的系統漏洞。

想像一個場景：一位病人被處方了錯誤劑量的藥物。第一層防禦是藥物本身的包裝。兩種劑量不同但藥效極強的藥物，包裝卻異常相似，這是一個源於供應商的潛在「漏洞」。

第二層防禦是醫院的電子處方系統。系統雖然會對異常劑量發出警告，但警告視窗的設計容易被忽略或跳過，這是技術防禦層的「漏洞」。

第三層防禦是藥劑師的核對流程。當天藥房人手緊張，藥劑師在忙碌中覆核處方時，未有仔細察覺系統的警告，這是工作流程上的「漏洞」。

最後一層防禦是病房護士的最終確認。護士在給藥前的「三讀五對」過程中，因處理緊急事務而分心，未能發現藥物劑量與醫療記錄不符。這個人為疏忽，成為了穿過所有防禦的最後一道光束，導致事故發生。

職場與生活應用：識別日常情境中的風險連鎖

瑞士起司模式不僅適用於分析災難，更能幫助我們檢視日常工作與生活中的潛在風險，防患於未然。

專案管理：剖析專案延誤或失敗的連鎖反應

一個專案的失敗，很少是因為單一的技術難題，更多是管理與溝通上的一系列失誤。

第一層是專案規劃。管理層在初期設定了不切實際的死線與模糊的目標，這就在專案的根基上鑿開了一個「孔洞」。

第二層是資源分配。專案團隊人手不足，而且缺乏關鍵技術的專家，這是資源層的「孔洞」。

第三層是溝通機制。團隊與客戶之間的溝通渠道不暢通，需求變更沒有正式的記錄與審批流程，導致開發方向不斷搖擺，這是流程上的「孔洞」。

最後，在專案衝刺階段，測試團隊發現一個嚴重缺陷，但由於時間壓力，專案經理決定先發布，之後再修補。結果，這個缺陷導致系統上線後大規模癱瘓，整個專案宣告失敗。每一個決策失誤，都讓專案向失敗滑近一步。

資訊安全：分析數據洩露事件中的多層防護失效

在數碼時代，數據洩露是企業面臨的重大風險。這類事件的發生，同樣是多層防護被逐一擊穿的結果。

第一層技術防護是公司的電郵過濾系統。它未能攔截一封精心製作的釣魚郵件，這是技術防禦的「漏洞」。

第二層組織防護是員工的資訊安全培訓。公司的培訓內容陳舊，員工視之為例行公事，並未真正提高警覺，這是安全文化上的「漏洞」。

第三層個人防護是員工的行為。一名員工在未有懷疑的情況下，點擊了郵件中的惡意連結，並在假冒的網站上輸入了公司帳號密碼，這是個人防線的失守。

第四層內部系統防護是權限管理。這個被盜用的帳號，被賦予了遠超其工作所需的系統權限。攻擊者利用這個帳號登入後，得以在內部網絡中自由活動，最終接觸並竊取了核心數據庫。如果權限管理得當，即使帳號被盜，損失也能控制在最小範圍。

實踐指南：三步建立你的個人化瑞士起司防禦系統

單純理解瑞士乳酪模式的理論並不足夠，更重要的是將這個強大的思維工具應用在實際工作與生活中。這套系統不僅能幫助你分析過去的失敗，更能主動建立一個更穩固的防禦網，預防未來的風險。現在，讓我們一起動手，透過簡單三步，為自己建立一套個人化的瑞士起司防禦系統。

第一步：識別防禦層（盤點你的「起司片」）

在建立防禦系統之前，首先要清楚自己已經擁有多少片「起司」。這些「起司片」就是你現有的、用來防止錯誤發生的各種措施與資源。我們可以從工作和個人兩個層面來盤點。

工作層面：列出現有的標準作業流程、檢查清單與審核機制

在工作環境中，防禦層通常是具體而明確的。你可以仔細列出所有旨在確保工作品質與安全的機制。例如，處理客戶訂單時的標準作業流程 (SOP)、專案啟動前的檢查清單、提交報告前的雙重確認機制，或是定期的進度審核會議。這些都是組織為防止出錯而建立的、實實在在的「起司片」。

個人層面：盤點你的知識技能、良好習慣與外部支援網絡

個人的防禦層則更為內在與彈性。這包括你為了達成目標而學習的專業知識與技能、長期養成的良好習慣，例如完成重要郵件後會重新閱讀一次、定期備份重要檔案等。同時，你的外部支援網絡，像是一位能提供專業建議的導師、一群可以互相交流學習的同行朋友，這些都是在你遇到困難時能提供保護的關鍵防禦層。

第二步：找出潛在弱點（評估你的「起司孔」）

沒有一片瑞士起司是完美的，每一道防禦層都必然存在漏洞。坦誠地面對並評估這些「起司孔」，是強化防禦系統的關鍵一步。誠實地檢視弱點，才能有效預防它們在關鍵時刻連成一線。

內部檢視：分析流程斷點、資源缺口與知識盲點

你可以從內部開始，進行一次徹底的自我檢視。誠實地問自己：在整個工作流程中，哪個環節最容易出錯或被忽略？執行任務時，是否經常感到時間、資訊或工具等資源不足？在你的專業領域中，是否存在自己尚未掌握或理解不夠透徹的知識盲點？這些流程斷點、資源缺口與知識盲點，就是系統中最明顯的漏洞。

外部反饋：引入第三方視角，發現被忽略的隱藏風險

我們很容易陷入自己的思維盲區，對某些習以為常的風險視而不見。因此，引入外部視角極為重要。你可以邀請一位你信任的同事或前輩，以旁觀者的角度檢視你的工作流程，或者在團隊會議中鼓勵成員提出質疑。他們的「新鮮眼光」往往能發現那些被你忽略的隱藏風險，也就是那些你從未意識到的「起司孔」。

第三步：主動干預，防止漏洞對齊

識別了防禦層與潛在漏洞後，最後一步就是採取主動干預措施。我們的目標不是追求完美無瑕（因為漏洞永遠存在），而是透過策略性地調整，確保這些漏洞不會輕易對齊，從而有效阻止事故的發生。

增加防禦層：建立新的備用計劃、學習新技能或引入新工具

最直接的方法就是增加「起司片」的數量。例如，為關鍵任務建立一個備用計劃 (Plan B)；意識到某項技能是自己的弱點後，主動報名課程學習；或者引入新的管理工具來自動化某些容易出錯的手動流程。每增加一道防禦，就為整個瑞士奶酪模型系統增加了一層保障。

修補現有漏洞：優化流程、增加資源投入或強化專業訓練

除了增加新的防禦，你也可以強化現有的「起司片」，縮小上面的「孔洞」。如果發現現有流程經常導致溝通誤會，就可以著手優化溝通渠道與規範；如果資源不足是常態，就需要向上級反映並爭取更多支持；如果是知識技能不足，則可以申請參加更深入的專業訓練，讓這片「起司」變得更厚實。

確保漏洞錯位：引入多樣化決策觀點，避免集體盲點

這一步是整個防禦系統的精髓，關鍵在於引入「多樣性」。試想，如果一個團隊的成員背景、思維模式都非常相似，他們很可能擁有相同的盲點，這會導致不同防禦層的「孔洞」極易對齊。因此，在做重要決策時，可以刻意引入不同部門、不同專業背景的人提供意見，確保決策過程考慮到更多元的觀點，從而有效打亂漏洞的排列，避免集體盲點的出現。

進階探討：掌握模型精髓，避開常見應用誤區

理解瑞士乳酪模式的基本概念只是第一步。要真正發揮它的威力，就需要深入掌握其精髓，並且避開一些常見的應用陷阱。很多人在使用瑞士起司這個模型時，會不自覺地陷入誤區，讓一個本應用於系統改進的工具，變成無法解決根本問題的表面功夫。

應用時的兩大常見陷阱

陷阱一：淪為追究個人責任的「卸責工具」

瑞士奶酪模型最常見的誤用，就是把它變成尋找代罪羔羊的工具。當意外發生後，管理者很容易拿起這個模型，指向最末端、最明顯的那個「孔洞」，也就是犯錯的前線人員，然後說：「看，問題就在這裡。」

這種做法完全違背了模型的初衷。模型的重點從來都不是找出哪個人犯了錯，而是要探問「為什麼這個孔洞會存在」。是因為培訓不足、是工作流程設計不佳、還是因為長期人手短缺導致員工壓力過大？如果只聚焦於懲罰犯錯的個人，而忽略了造成這些孔洞的系統性因素，那麼同樣的孔洞只會在不同的人身上反覆出現，問題永遠無法根治。這樣一來，模型就不是用來改善系統，而是淪為管理層推卸責任的藉口。

陷阱二：忽略系統動態演變的「靜態分析」

另一個常見的陷阱，是將系統視為一成不變的靜態結構。許多團隊只在意外發生後，才進行一次性的「事後分析」，彷彿為系統拍下一張靜態的X光片。

但是，現實中的組織和流程是持續變動的生命體。技術會更新、人員會流動、規章會過時、甚至團隊的文化也會隨時間而鬆懈。今天看起來堅固的防禦層（起司片），明天可能已經出現了新的孔洞。如果只依賴一次性的靜態分析，就無法捕捉到這些動態的變化。真正有效的風險管理，是需要持續不斷地檢視和評估整個系統，主動尋找那些正在形成或擴大的潛在漏洞，而不是等到災難發生後才來亡羊補牢。

建立有效安全文化的核心精神

要避開以上陷阱，關鍵在於建立一種真正有效的安全文化。這種文化並非單靠規章或口號，而是體現在三個核心精神之中。

精神一：聚焦「事前預防」，而非「事後懲罰」

一個健康的文化，會將焦點從「找出誰做錯了」轉移到「如何防止錯誤再次發生」。當團隊成員知道提出潛在風險或承認失誤，會得到支持和系統性的檢討，而不是指責與懲罰時，他們才會願意主動通報「險肇事件」（near miss）或流程中的不合理之處。這些寶貴的資訊，正是在孔洞對齊前，主動修補防禦層的最佳機會。

精神二：擁抱「系統思維」，鼓勵通報與持續學習

有效的安全文化鼓勵全員擁抱「系統思維」。每個人都應該明白，自己的工作不是孤立的，而是整個防禦系統中的一環。管理層需要建立透明且無壓力的通報渠道，讓前線員工的聲音能夠被聽見。每一次的異常事件通報，都不應被視為麻煩，而是整個組織學習與進化的契機。透過持續的學習循環，系統才能不斷自我完善，增強抵禦風險的韌性。

精神三：承認「不完美」，接受風險是常態而非偶然

瑞士乳酪模式的根本哲學，就是承認「沒有完美的系統」。每一片起司都必然有孔洞，這意味著任何防禦層都存在固有的弱點。一個成熟的組織不會追求零風險的烏托邦，因為那是不切實際的。相反，它會坦然接受風險是營運中的常態。在這種認知下，團隊的目標不再是追求虛幻的「絕對安全」，而是務實地建立多層次、多樣化的防禦體系，確保即使單一環節失效，整個系統依然能夠維持穩定，讓風險的可控性最大化。

關於瑞士起司模式的常見問題 (FAQ)

看過以上的介紹與案例分析，相信你對瑞士乳酪模式已經有了深入的理解。不過，在實際應用時，總會遇到一些細節上的疑問。以下我們整理了幾個最常見的問題，希望能夠幫助你更全面地掌握這個強大的思維工具。

瑞士起司模式是由誰提出的？

瑞士起司模式是由英國曼徹斯特大學的組織心理學家詹姆斯．瑞森（James Reason）在1990年提出的。他專門研究人為失誤與系統安全，這個模型的初衷，是為了提供一個框架去理解災難性事故的成因，並且將分析焦點從單純指責前線人員的失誤，轉移到審視整個組織系統中潛在的、深層次的缺陷。這個理論後來被廣泛應用於航空、醫療及核能等高風險行業的風險管理之中。

這個模型是否意味著個人完全沒有責任？

這是一個非常好的問題，也是一個常見的誤解。瑞士起司模式並非要免除個人的所有責任。它的核心精神在於，將檢討的重心從「是誰犯錯」轉向「是什麼原因導致錯誤發生」。模型承認，個人的不安全行為（主動失效）往往是事故鏈的最後一環，但它更強調這些行為通常是在充滿潛在缺陷（潛在失效）的系統環境下被誘發的。換句話說，個人依然需要為自己的專業判斷與行為負責，但是組織管理者更需要承擔起建立一個穩健系統的責任，去預防與攔截這些可以預見的個人失誤。

瑞士起司模式有什麼已知的限制或缺點嗎？

任何模型都是現實世界的簡化，瑞士奶酪模型也不例外。它主要有幾個已知的限制。第一，它可能被過度簡化，讓人誤以為事故的發生是一個簡單的線性過程。現實中的事故往往更複雜，涉及多個因素的動態互動。第二，這個模型有時可能被誤用為組織內部互相推卸責任的工具，例如不同部門只會指責對方防禦層的「漏洞」，而忽略了整體的系統性改進。第三，它本身是一個回溯性分析工具，在事後解釋事故成因非常有效，但是在事前預測哪些漏洞會對齊，則相對困難。

如何在我的團隊或組織中引入瑞士起司模式的思維？

在團隊中引入這種思維，關鍵在於推動一種從「追究文化」到「學習文化」的轉變。你可以嘗試以下幾個步驟。首先，可以透過內部培訓或讀書會，向團隊介紹瑞士起司模式的基本概念，讓大家明白目標是改善系統，而不是找代罪羔羊。其次，當發生問題或失誤時，可以引導團隊進行「無指責的回顧會議」（Blameless Post-mortem），利用這個模型作為討論框架，共同找出流程、工具或溝通上存在的「漏洞」。最後，建立一個鼓勵通報「險肇事故」（Near Miss）的安全機制，讓團隊成員敢於暴露潛在風險，因為這些正是防止未來更大事故的寶貴資訊。